Abordaje de las conductas problemáticas en el TEA a través del enfoque del Apoyo conductual positivo.

¿Qué es el Apoyo conductual positivo?

El Apoyo Conductual Positivo -en adelante ACP- es un abordaje de las conductas problemáticas que pueden presentar las personas con TEA. Es aplicable sobre conductas que pueden variar en forma e intensidad: agresiones, autolesiones, destrucción de elementos del contexto…etc.

Este enfoque se puede aplicar en cualquier contexto, contando con un fuerte componente de prevención dentro del abordaje terapéutico. De ahí su eficacia si está bien implementado y generalizado en todos los contextos posibles. El ACP se puede llevar a cabo con la persona a lo largo de la vida. El objetivo fundamental es reconducir todas las conductas que puedan repercutir negativamente en la calidad de vida de la misma, partiendo siempre del respeto y del conocimiento profundo de esta.

Conductas problemáticas: ¿Qué debemos tener en cuenta previamente?

Antes de empezar a intervenir debemos pensar sobre aquello que entendemos por «conducta problemática«. Recordemos que la conducta tiene una función adaptativa, y en el caso de los trastornos del espectro autista estas se ven influenciadas por aspectos importantes como: alteraciones en el procesamiento sensorial, barreras comunicativas, intereses restringidos o inflexibilidad, conductas repetitivas previamente reforzadas, trastorno del desarrollo intelectual -si lo hubiese-, características del contexto más cercano…etc.

Por tanto, antes de intervenir debemos contar con un profundo conocimiento de la persona y entender cómo todos estos factores influyen en su procesamiento del entorno y en su conducta. Aquí los profesionales deberemos recabar datos que provengan de todos los agentes implicados.

Estrategias discretas y prevención de las crisis.

Dentro de las conductas problemáticas en el TEA debemos pararnos a hacer una pequeña (pero no menos importante) comparación entre lo que llamamos «crisis» y una simple rabieta o enfado puntual. Aquí quienes mejor lo saben diferenciar son las familias y personas cercanas, como sus terapeutas. Los niños y niñas con TEA no dejan de ser infantes por el hecho de ser autista/tener autismo. El autismo no les roba la infancia. Y como cualquier otro peque también tienen rabietas sin mayor importancia, que se pueden reconducir con algunas estrategias discretas.

Estrategias discretas para las rabietas o enfados puntuales: reconducir su foco de atención hacia otra actividad más estimulante, una extinción MUY controlada (hacer caso «omiso»), tratar de razonar con él o ella…etc. Y por otro lado están las crisis. Aquí es donde entra en juego el ACP y donde cobra sentido el componente preventivo del que os he hablado antes. Lo lógico no debería ser saber gestionar -únicamente- las crisis en el TEA. Lo lógico es tratar de anticiparnos a que estas sucedan.

Al fin y al cabo estamos buscando el bienestar de la persona. Y estas crisis son toda una declaración del malestar que ha estado arrastrando y acumulando la persona durante un tiempo. No aparecen así como así, aunque no lo creamos y a veces dudemos.

Yo suelo definir las crisis en el TEA como un vaso lleno de estrés y ansiedad que finalmente se desborda. A veces el vaso es opaco y no podemos percibir con certeza cómo de lleno está y cuando va a rebosar. De ahí, otra vez, la importancia de la prevención y conocer a la persona.

Así que, dicho así sencillito, el objetivo del ACP es conocer la capacidad que tiene el vaso de la persona con TEA y ayudarle a encontrar una batería de estrategias que le permitan achicar el agua de su vaso. Pero no sin antes hacer los demás un trabajo personal para evitar llenar de más ese vaso. Además de emplearnos a fondo con la persona para poder aclarar el cristal del vaso y predecir -en la medida de lo posible- posibles situaciones de crisis. Aquí contamos TODOS.

Si seguimos pensando en estas crisis como un vaso que se desborda, entonces entenderemos que una vez desbordado poco podemos hacer. Aquí no valen los gritos, los reproches, el caso omiso… aquí solo nos queda esperar y pensar bien antes de dar el siguiente paso conjunto.

Apoyo conductual positivo y análisis funcional de la conducta.

El ACP está basado en la evaluación funcional de la conducta y su contexto. Nos ayuda a encontrar procedimientos para valorar y comprender las variables que pueden influir en la conducta de la persona con TEA. Partiendo de esto podremos comenzar a crear un plan de intervención. Es importante tener en cuenta que sin una buena evaluación previa y una ruta de trabajo bien estructurada con objetivos, recursos y estrategias, dificilmente podremos obtener actuaciones efectivas y exitosas. No podemos empezar la casa por el tejado.

Y como buena intervención basada en el análisis funcional y con su componente preventivo, es necesario que esta se lleve a cabo con la familia, escuela, terapeutas…etc. Sé que esto es complejo de coordinar, pero nos ayuda mucho para mantener la intervención y sus resultados.

Es un trabajo global. Incluye múltiples intervenciones basadas en la modificación de conducta. Es decir, conocemos a la persona en su globalidad, la respetamos y ayudamos a modificar su conducta a través del aprendizaje de otras conductas funcionales y habilidades alternativas. Recordemos que únicamente nos vamos a dedicar a intervenir sobre todas aquellas conductas que influyan de forma negativa o perjudicial en el estilo de vida de la persona. No vamos a cambiarle a él, ni sus intereses ni gustos. Le ayudamos a aprender y autogestionarse.

Conducta problemática y funcionalidad.

Sobre la conducta problemática en cuestión -sea cual sea- tenemos que saber que para esa persona va a tener una función. Y nuestro objetivo es buscar otra conducta con la misma función.

Ejemplo: «estoy enfadado porque no puedo comunicarme y decirte que no tengo más hambre y por eso cojo el plato de comida y lo lanzo al suelo.»

Alternativa: le enseñamos otra conducta para comunicar que no quiere más, como apartar el plato a una zona acordada.

En ambos casos la función es la misma: comunicar que no quiere más. Pero la primera tiene mayor impacto y aumenta nuestro potencial de reacción. La otra requiere de un aprendizaje más complejo y no parece tan llamativa para la otra persona. Por ello, al reconducir la conducta dándole la estrategia, modelándola y reforzándola, conseguiremos que aprenda otra forma de comunicar algo que en ese momento no puede o no sabe.

Información que debemos manejar a través de entrevistas.

Sobre la información que debemos conocer de la persona encontramos: salud y calidad de vida, habilidades sociales, puntos fuertes y puntos débiles, gustos, nivel comunicativo, miedos, intereses restrigidos, conductas repetitivas, perfil sensorial, nivel de impulsividad, necesidad motórica, capacidad de autocontrol, nivel cognitivo, expectativas de la familia, diario y rutinas, bienestar emocional, nivel de inclusión en la comunidad…etc.

Y entrando al grano con la evaluación funcional de la conducta que marcará en adelante nuestro programa de intervención, hay una serie de aspectos que deberemos replantearnos. Tomad nota:

1. Descripción de las conductas problemáticas. Enumerar, describir, asignarles un nivel de gravedad o prioridad de intervención, asignar una frecuencia e intensidad, decir si van secuenciadas de otras…etc.
2. Identificar los posibles sucesos contextuales y variables implicadas. ¿Qué ha influido en el contexto externo o interno de la persona? Desde una pelea hasta una sobreestimulación sensorial, pasando por un simple catarro.
3. Determinar cuándo es más probable que se reproduzca la conducta problemática. Según contextos espaciales, sociales o temporales. Ejemplo: Por las mañanas antes de desayunar, en el comedor con el jaleo social, de noche cuando hay ruido…etc.
4. Identificar qué función tienen dichas conductas. Volvemos al ejemplo del niño que lanza un plato de comida al suelo para indicar que no quiere comer más. O una niña que se muerde la mano antes de ducharse porque le molesta la sensación que produce la esponja en su piel.
5. Valorar cómo de eficientes o reforzadas están dichas conductas. ¿Consigue lo que busca? ¿Respondemos a su demanda sin darle una estrategia alternativa? ¿Consigue un efecto rebote y se altera todavía más? ¿Quién, cómo y porqué se refuerzan esas conductas? ¿Qué efecto producen?
6. Especificar las conductas alternativas -funcionales- ya aprendidas y que debemos reforzar para extinguir o reconducir las anteriores. ¿Qué sabe hacer y cómo podemos reforzarlo? Aquí entra en juego el conocimiento profundo de los intereses y gustos de la persona.
7. ¿Con qué estrategias comunicativas cuenta? De ahí la importancia que tienen los programas de intervención para la comunicación y el lenguaje. Sin comunicación -aunque sea a través de SAAC- caminamos todos a ciegas y a palos.
8. Conductas o prácticas a evitar por parte de la familia y los profesionales. Como he dicho antes: los gritos no sirven, las comparaciones no ayudan, la extinción debe ser muy controlada y las contenciones se reservan para casos extremos donde la persona corre riesgo inminente.
9. Conocer los gustos y reforzadores para la persona. Importante: PARA LA PERSONA. No para ti. (Matiz muy necesario…) Conocer sus gustos e intereses nos ayduará a reforzar sus conductas y afianzar nuevos aprendizajes. Truco: nos pueden ayudar a captar su atención.
10. Conocer el historial y precedentes en el comportamiento de la persona. Aquí el contexto social y el nivel económico son muy influyentes. Terapias recibidas, si hubo atención temprana, comorbilidades, intervención en la escuela, estilo de crianza, contexto sociocultural…etc.

Una vez estructurada toda esta información se procede a crear, ejecutar y llevar un seguimiento completo y continuado del «Plan de apoyo conductual positivo».

Algunas estrategias de intervención dentro del Apoyo Conductual Positivo.

Para ir finalizando con esta entrada, comentaré algunas estrategias e intervenciones que podemos encontrar -a grandes ragos- en nuestro plan de apoyo conductual positivo. Es muy necesario partir desde el principio de una relación positiva y agradable con la persona, creando lazos fuertes que le den confianza para seguir adelante y aprender de manera eficaz todo lo que está por llegar. La falta de confianza son arenas movedizas.

Debemos hacerle ver lo positivo que puede ser para él/ella y para todos los demás llevar un estilo de vida funcional. Para ello también programaremos los apoyos y adaptaciones necesarios a lo largo del tiempo, siendo estos totalmente flexibles y con objetivos claros.

Cuando conocemos los antecedentes y potenciales detonadores de las conductas problemáticas, deberemos trabajar sobre ellos. Por un lado, anticipándonos. Y por otro, entrenando a la persona con conductas alternativas para enfrentarse a estos en caso de que sea necesario.

Ejemplo: si sabes que en el patio va a haber mucho jaleo y un agente externo no puede maniobrar en ese contexto, puedes regularte buscando un sitio más tranquilo en el que sentirte bien.

Por desgracia, no podemos manejar todo. Debe adaptarse.Aquí influyen mucho las «habilidades de afrontamiento», que componen ese conjunto de conductas que ayudan a la persona a enfrentarse al estímulo aversivo en caso de no poder ser eliminado.

Ejemplo: salir de una habitación donde hay jaleo, coger un juguete para entretenerse…etc

Crear acuerdos con la persona también es muy útil. Estos acuerdos pueden adaptarse al nivel cognitivo a través de apoyos visuales y referentes si fuese necesario. El acuerdo debe incluir la posibilidad de elección entre algunas conductas alternativas.

Ejemplo: hoy en el cole te vas de excursión. Si te agobias por el ruido puedes elegir entre:
1. Ponerte los casos antiruido.
2. Pide a la maestra dar un paseo.
3. Coger el libro de animales que tanto te gusta.

Otra estrategia es la del Aprendizaje Sin Error (en adelante ASE). En el TEA el error puede llevarle a un sentimiento muy profundo de frustración e incomprensión. Situación que nos llevará de cabeza a esa crisis que queremos evitar.

Así que el ASE -dentro del ACP- implica dar todo el apoyo necesario para que la persona lleve a cabo de forma exitosa una tarea, evitando el sentimiento de frustración que puede truncar por completo nuestro objetivo de acabarla y reforzarla. Durante los primeros acercamientos al aprendizaje y adquisición de una conducta alterantiva controlaremos el entorno de forma que no haya error posible. Poco a poco introduciremos el error.

Ejemplo: aprender a fregar platos con unos de plástico, llevar a cabo acuerdos satisfactorios donde todos ganamos…

Conclusión.

Siguiendo estas estrategias dentro de nuestro plan de Apoyo Conductual Positivo podremos ayudar a la persona a adquirir una serie de conductas funcionales y reconducir otras que mejoren su calidad de vida a lo largo de todo su desarrollo vital.

Además, desde la comprensión y el respeto a la persona, estaremos ayudándole a facilitar su inclusión en todos los ámbitos posibles de la comunidad. Es un trabajo largo y duro, pero muy necesario para todos y todas si queremos avanzar como una verdadera sociedad inclusiva.

Para saber más:

Si he conseguido que os interese el Apoyo conductual positivo, os invito a que investiguéis todavía más. Es un enfoque bastante más complejo que esta breve entrada.

• Buenas prácticas en la atención a personas con discapacidad. Vivir mejor. Apoyo conductual positivo. (pdf).
• Manuales de trabajo en centros de atención a personas con discapacidad. (Junta de Castilla y León) – Apoyo conductual positivo. (pdf).
• RECURSO DESCARGABLE – Hoja de registro de conductas disruptivas.